ADIM ADIM TÜP BEBEK TEDAVİ SÜRECİ

Tüp Bebek Tedavi süreci genel olarak 5 adımda gerçekleşir.

• Yumurta keselerinin büyütülmesi (Ovarian stimulation)

• Yumurtaların toplanması (OPU: Oocyte Pick Up)

• Yumurtaların döllenmesi, mikroenjeksiyon (ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection)

• Embryoların büyütülmesi (Embryo Culture)

• Embryo transferi

• Transfer sonrası hormon desteği

YUMURTA KESELERİNİN BÜYÜTÜLMESİ

TAKİP SÜRESİ VE İLAÇ DOZU

Bu etap yaklaşık olarak 8-10 gün sürer. Tedavi adetin 2-4. Günleri arası yapılan ultrasonografi ile başlar. Yumurtalar milimetrenin yaklaşık 10 da biri boyutunda olduğu için ultrasonografide görülemezler. Ancak yumurtaların içinde yerleştiği follikül adını verdiğimiz yumurta keseleri yaklaşık 3-8 mm olduğu için ultrasonografide görülebilir. Bu keselerin çapları ve sayıları değerlendirilerek yumurtalıkların uyarılmasında kullanılacak hormon dozu belirlenir. Dozun belirlenmesinde kadının yaşı, kilosu, AMH değeri ve varsa daha önceki tedavilerinde kullandığı hormon dozu da göz önüne alınır. Bu şekilde optimum sayıda yumurtanın büyütülmesi hedeflenir.

ÇİFTE ÖZEL PROTOKOLLER

Yumurta keselerinin büyüme süreci ultrasonografi ve gerektiğinde hormon testleri ile takip edilir. Yumurta büyütmek için kullanılan hormonlar doğal bir adet döngüsünde yumurtanın büyümesi için kadın hipofiz bezinden salgılanan FSH ve LH hormonlarının birer kopyasıdır. Ancak normal fizyolojide bu hormonlar tek bir yumurtanın büyümesine yetecek oranda iken, Tüp bebek tedavisinde daha fazla sayıda yumurta büyütülmesi hedeflendiği için bu hormonların daha yüksek dozları kullanılır. Bu nedenle her kadının sahip olduğu fizyolojiye uygun olan yumurta büyütme protokolünün seçilmesi ve tedavinin bireyselleştirilmesi çok önemlidir. Yumurta büyütülmesinde kullanılacak hormonların ve dozlarının doğru bir şekilde belirlenmesi Polikistik overli kadınlarda ovarian hiperstimülasyon sendromunun önlenmesinde, yumurta keselerindeki yumurtaların çatlamadan toplanmasında büyük önem taşır.

YUMURTA ÇATLATMA (MATURATION TRIGGER)

Normal yumurtalık kapasitesine sahip bir kadında hedef 10-15 arası yumurtanın toplanmasıdır. Polikistik overli hastalarda yumurta sayısının 20’ nin altında tutulması, düşük yumurtalık rezervli kadınlarda ise mümkün olduğunca fazla sayıda yumurta büyütülmesi hedeflenir. 2-5 gün ara ile yapılan ultrasonografilerde optimum sayıda yumurta kesesinin 14-22 mm arasında büyütüldüğü gün yumurta olgunlaştırma, halk arasında bilinen adı ile yumurta çatlatma iğnesinin yapılması ile bu etap sonlanmış olur. Aynı gün kadından estradiol ve progesteron düzeylerinin tespiti için kan alınır. Bu hormonların sonuçları tedavinin embryo tranferi ile mi ( Taze Transfer ) yoksa embryoların dondurulması ile mi ( Total Freeze) sonuçlanması gerektiğini göstermesi bakımından önemlidir. Bu aşamada detaylar büyük önem taşır. Progesteron hormonu yükselmişken taze transfer yapılması gebelik şansını önemli ölçüde azaltabilirken, estradiol düzeyi çok yüksekken taze transfer yapılması ovarian hiperstimülasyon riskini ciddi oranda artırabilir.

• YUMURTALARIN TOPLANMASI (OPU)

İŞLEM ÖNCESİ

Yumurta toplama (OPU) işlemi çatlatma iğnesinin yapılmasından 34-36 saat sonrasında gerçekleştirilir ve yaklaşık 15-20 dakika sürer. İşlem hasta özelliklerine göre genel anestezi, yüzeyel veya derin sedasyon altında steril ameliyathane şartları altında yapılır. Bu şekilde hastanın uyurken ağrı duymaması sağlanır. Anestezide büyük karın içi ameliyatlarındaki gibi entübasyon gerekmez ve hasta kendi kendine nefes alıp verir. Hastanın işlem için minimum 6 saat öncesinden aç ve su içmemiş olması gerekir.

İŞLEM

Yumurta toplama işlemi vajinal ultrasonografi görüntülemesi altında gerçekleştirilir. Probun içinden geçirilen bir yumurta toplama iğnesi ile ultrasonografi ekranında görülen yumurta keseciklerinin içine girilir ve keselerin içindeki sıvılar içerdiği yumurtalar ile birlikte steril bir tüpün içine çekilir. Daha sonra bu tüpteki sıvılar işlemin yapıldığı ameliyathanenin hemen yanı başındaki embryoloji laboratuvarında embryologlar tarafından mikroskop altında incelenir, yumurtalar tek tek ayrılır. Tüm yumurta keseleri aspire edildikten ve yumurtalar toplandıktan sonra işlem sonlandırılır.

İŞLEM SONRASI

İşlem sonrasında hasta 30-60 dk süre ile gözlem altında tutulur. Anesteziden tam bir şekilde uyandığı tespit edilen hastanın açılan damar yolu çıkarılır. Ağızdan gıda alması sağlanır. İşlem ve çıkan yumurta sayısı hakkında bilgi verilir. Tedavinin bundan sonraki aşamaları hasta ve eşine açıklanır. Yumurta toplama işlemi sonrasında adet kanamasına varmayacak miktarda vajinal lekelenme veya hafif ağrı olabileceği şeklinde bilgilendirilir. Hasta işlem sonrası araba kullanmak gibi dikkat gerektiren işler yapmamalıdır. Genel olarak 1-2 gün içinde tam olarak toparlanır.

• YUMURTALARIN DÖLLENMESİ, MİKROENJEKSİYON (ICSI)

YUMURTALAR (OOCYTES)

Toplanan yumurtalar, döllenmeden önce canlı kalmaları için kültür medyumu içeren kaplara alınır ve olgunluk açısından değerlendirilir. Olgun yumurtalar M2 henüz olgunlaşmasını tamamlamamış yumurtalar ise M1 oosit olarak adlandırılır. M1 yumurtaların olgunlaşması için yeterli süre beklenir ve etrafını çevreleyen hücreler ayıklanır. Bu süre zarfında erkekten sperm vermesi istenir.

SPERM

Sağlıklı bir sperm numunesi için gereken şartlar şu şekildedir:

• Öncesinde 2 ile 5 gün arasında cinsel perhiz olmalıdır. Yani 2 günden yakın ve 5 günden uzun bir süre önce sperm çıkışı olmamış olması gerekir. Bu durum hakkında takibinizi yapan doktor yumurta büyütme sürecinde sizi bilgilendirecek ve zamanlamayı ayarlayacaktır.
• Sperm numunesi, mastürbasyon yöntemi ile, Tüp Bebek merkezinde sizin için ayrılan özel bir odada, size verilen ve üzerinde size ait bilgilerin yer aldığı steril bir plastik kabın içinde verilir. Numunenin hazır olması sonrasında zil gibi özel bir ikaz aleti ile haber verilerek laboratuvara ulaşması sağlanır.

CERRAHİ SPERM TOPLAMA YÖNTEMLERİ

• Eğer ejekülasyon ile dışarı sperm çıkışının mümkün olmadığı azospermi gibi bir durum mevcut ise TESA, PESA veya mikro TESE gibi cerrahi sperm toplama yöntemleri planlanmış olmalıdır. Dışarı sperm çıkışının çok az sayıda olduğu bazı durumlarda yumurta toplama işlemi öncesinde sperm toplanıp dondurularak yumurta toplama günü bu spermler çözdürülmesi yoluyla mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilebilir. Tüm bu süreç yumurta toplama işlemi öncesi takip eden doktorunuz tarafından kusursuz bir şekilde planlanmalıdır. Aksi taktirde, yumurta elde edildiği halde spermin mevcut olmaması veya sperm elde edildiği halde yumurtanın olmaması gibi olumsuzluklarla sonuçlanabilir.

MİKROENJEKSİYON (ICSI-IMSI-ROSI-ELSI)

Yumurtalar ve spermin hazır olması sonrasında yumurta dölleme işlemine geçilir. Mikromanipülatör adı verilen joystik benzeri bir robotik ekipman yardımı ile baba adayından elde edilen her bir sperm anne adayından elde edilen her bir yumurtanın içine mikroskop altında enjekte edilir. Bu işleme mikroenjeksiyon adı verilir. Mikroenjeksiyon işleminde matür sperm normal mikroskopik büyütme altında kullanılıyorsa bu işleme ICSI ( Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ) adı verilir. Şayet işlem çok daha yüksek oranda bir büyütme ile gerçekleşiyorsa (Bazı sperm şekil ve yapı anomalilerinde döllenme işleminde kullanılacak olan spermin seçiminde daha fazla bir mikroskopik büyütme gerekebilmektedir) bu işlem IMSI yani ‘’Morfolojik olarak Seçilmiş Spermin Intrasitoplazmik Enjeksiyonu’’ ( Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection ) olarak adlandırılır. Bazen erkeğin verdiği numunede olgun sperm hücresine rastlanmaz ve döllenme işleminde olgunlaşmasını tamamlamamış yuvarlak veya elonge bebek sperm hücreleri kullanılması gerekebilir. Bu durumlarda, mikroenjeksiyon işlemi ROSI (Yuvarlak Spermatid Enjeksiyonu) veya ELSI (Elongating Spermatid Injection) olarak adlandırılır. Takibinizi gerçekleştiren doktorun, çiftin özelliklerine göre gerektiğinde konusunda uzman bir Ürologun gözetiminde uygun olan sperm seçme ve dölleme yöntemini belirleyerek tedavinizi bireyselleştirmesi tedavinin başarısı açısından büyük bir önem taşır.

• EMBRİYOLARIN BÜYÜTÜLMESİ:

OLGUNLUK (MATÜRASYON) VE DÖLLENME (FERTİLİZASYON)

Mikroenjeksiyon işlemi uygulanan yumurtalar gelişmeleri için hazırlanmış özel solüsyonlar içeren kaplarda, normal vücut ortamının simüle edildiği inkübatör adı verilen özel cihazlara yerleştirilir. Yumurtaların toplandığı gün sıfırıncı gün olarak kabul edilir. Ertesi gün yani 1.gün, toplanan yumurtaların olgunluğu ve döllenme ile ilgili ilk bilgiler çift telefon ile aranarak iletilir. Olgun yumurtalar M2, olgun olmayan yumurtalar M1 olarak; döllenen yumurtalar 2PN, döllenmeyen veya anormal döllenen yumurtalar ise 0PN, 1PN, 3PN şeklinde ifade edilir. %70 ve üzeri olgunluk, yine %70 ve üzeri döllenme oranları yumurta, sperm ve laboratuvar için bir kalite göstergesidir.

EMBRİYOLARIN GELİŞİM EVRELERİ

Embryoların günlere göre büyüme sürecine bakacak olursak: 1. Günde 2PN olarak adlandırılan embryo tek hücre ve iki öncü çekirdekten oluşur, ve zigot adını alır, 2. Günde embryo yaklaşık 4 hücrelidir. 3. Günde hücre sayısı yaklaşık olarak 8’ e çıkar, 5. Güne geldiğindeyse artık embryonuzun 80’ in üzerinde hücresi vardır ve blastokist adını alır. Bu aşama artık embryonuzun rahime tutunmaya hazır olduğu aşamadır.

İNKÜBATÖRLERİN ÖNEMİ

Oluşan embryolar her gün embryolog tarafından inkübatörden çıkarılarak mikroskop altında kontrol edilir. Bu şekilde gelişim süreçleri takip altına alınır. Bu süreçte embryoların saklandığı inkübatörlerin yapısı ve kalitesi büyük önem taşır. BenchTop adı verilen ve her hastaya ait embryoların ayrı bir inkübatörde ayrı ayrı muhafazasını sağlayan sistemler daha sağlıklı olacaktır. Çünkü bu durumda, embryolarınızın içinde olduğu bölmenin kapağı gün içinde sadece bir kez açılacak ve böylece dış etkenlerden etkilenme riski minimuma inecektir. Genel inkübatör kullanılması durumda, tedavi gören tüm hastaların embryoları için kapak defalarca açılabilecek ve bu nedenle etkilenme riski artacaktır. Bu amaçla, time lapse adı verilen embryoskop, yani embryoların kameralarla izlenmesi ve değerlendirilmesini sağlayan sistemler de bazı avantajlar sunabilmektedir.

TAZE TRANSFER Mİ? EMBRİYO DONDURMA MI?

Gelişimlerinin son evresine gelen embryolar için iki ihtimal vardır. Ya taze transfer (Fresh Transfer) yapmak ve artan embryoları dondurmak ya da bütün embryoları dondurup (Total Freeze) transferi başka bir tarihe ertelemek. Burada karar verilirken tedaviyi yürüten doktor çok dikkatli davranmalı ve tıpkı bir pilotun uçağı havalandırmak için bütün şartları kontrol etmesi gibi her ayrıntıyı detaylı bir şekilde değerlendirmelidir. Şu hiçbir zaman unutulmamalıdır ki Tüp Bebek tedavilerinde başarı çoğu zaman kolaylıkla atlanabilecek ayrıntılarda gizlidir. Tedavi öncesinde saptanan veya tedavi sırasında ortaya çıkabilecek bazı durumlar taze transfer yerine embryo dondurmayı gerektirebilir. Yumurta olgunlaştırma (çatlatma) iğnesinin yapılacağı günün sabahında alınan kan örneğinde kan progesteron düzeyindeki 0.1 lerle ifade edilecek seviyedeki artışlar bile taze transfer yapılması durumunda elde edilebilecek gebelik şansını kat ve kat azaltabilir; aynı gün bakılan kan estrojen seviyelerindeki aşırı artışlar ise bir yandan gebelik şansını azaltırken diğer yandan ovaryan hiperstimulasyon sendromuna (OHSS) sebep olarak kadının sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

• EMBRİYO TRANSFERİ

Tüp Bebek tedavisinin en son fakat belki de en önemli aşamasıdır. Üç Beş günlük gelişim evresi sonrasında en iyi görünüme sahip en kaliteli embryolar transfer için seçilir. Transfer edilecek embryo sayısı gebelik şansını doğrudan etkiler ama aynı zamanda çoğul gebelik riskini de beraberinde getirebilir.

3.GÜN MÜ 5.GÜN EMBRİYO TRANSFERİ Mİ?

Embryo transferinin 3. Günde mi yoksa 5. Günde mi yapılacağı takip eden doktorunuzla birlikte alınması gereken önemli bir karardır. Gebelik oluşturabilme potansiyeli olan her embryonun 5. Güne gitmesi şarttır. Ancak, bu gidişin laboratuvarda mı yoksa anne rahminde mi gerçekleşmesinin bekleneceği kararının farklı kriterlere göre dikkat ve tecrübe ile alınması gerekir. Altın standart 5.gün embryo transferidir ama embryoların 5.güne laboratuvar koşullarında gitmesini beklemek beraberinde bütün embryoların kaybedilmesi riskini getirebilir. Günümüzün yüksek teknolojili embryoloji laboratuvarları embryoların çok büyük bir oranda 5.güne gitmesine olanak sağlayabilmektedir. İnkübatörler embryo gelişiminin doğal olarak gerçekleştiği rahim ve tüplerdeki fizyolojik koşulları simüle eder, fakat bazen bu yeterli olmayabilir. Normalde rahim içinde 5.güne gidebilecek bir embryo laboratuvar şartlarında bunu başaramayabilir. Bu nedenle embryonun transfer günü kadının yaşına, oluşan embryo sayısına, embryoların kalitesine, genetik ayıklama gibi bir işlem gerekip gerekmediğine, geçmişte tecrübe edilen başarısız 3.gün transferi olup olmadığına göre kararlaştırılır.

1 EMBRİYO MU? 2 EMBRİYO TRANSFERİ Mİ?

Bunun daha iyi anlaşılabilmesi için şu iki örneği verelim: ilk örneğimizde 2 embryonun tek seferde transfer edildiğini ve ikiz gebelik olduğunu düşünelim. Şayet bu embryolar tek tek ayrı zamanlarda transfer edilmiş olsaydı 2 ayrı tek gebelik elde edilecekti. Yani gebelik oluşturacağı bilinen bir embryonun tek transfer edilmesi gebelik şansını azaltmaz. Ancak bu şekilde komplikasyon riski tekiz gebeliğe göre yüksek olan ikiz gebelik riski minumuma indirilmiş olur.

İkinci örneğimizde embryoların teker teker transfer edildiğini ve iki transfer denemesinin de başarısız olduğunu düşünelim. Şayet bu iki embryo tek seferde birlikte transfer edilmiş olsaydı transfer yine başarısızlıkla sonuçlanacaktı. Yani transfer edilen embryo sayısı bir kadının tüp bebek ile gebe kalıp kalmayacağını belirlemez, gebeliğe ulaşılacak zamanı kısaltır veya uzatır.

HEDEF

Günümüzde tüp bebek tedavilerinin amacı sadece gebe kalmak değil eve sağlıklı bebek götürebilmektir. Bu nedenle hem anne hem de bebek için yüksek komplikasyon riski taşıyan çoğul gebeliklerden mümkün olduğunca kaçınabilmek için hedef tek 5. Gün embryo transferi olmalıdır.

KANUNİ HAKLAR

Mevcut Tüp Bebek yönetmeliğine göre, 35 yaşını geçmiş veya en az 2 başarısız tüp bebek denemesi olan kadınlara 2, diğer durumlarda ise 1 embryo transfer edilebilir.

TRANSFER İŞLEMİ

Transfer işlemi anestezi gerektirmeyen ağrısız bir işlemdir. Ancak vajinismus gibi bazı durumlarda hasta konforunun sağlanabilmesi için kısa süreli anestezi kullanılabilir. Embryonun rahim içine transferi esnek ve yumuşak, milimetrik bir kateter ile gerçekleştirilir. Karından yapılan ultrason yardımıyla bu kateterin rahim içinde doğru noktaya ilerletilmesi sağlanır. Ultrasonda rahim içinin net bir şekilde gözlenebilmesi ve transfer kateterinin rahim şekline daha iyi uyum sağlayabilmesi için mesane dolu olmalıdır. Kateterin çok fazla ilerletilmesi rahim kasılmalarına sebep olup gebelik şansını azaltabilir. Doğru noktaya ilerletilmemesi embryonun tutunma şansını azaltabilir. Transferi gerçekleştiren uzmanın tecrübesi bu aşamanın en başarılı şekilde gerçekleşmesi için büyük önem taşır. Kateter doğru noktaya yerleştirildikten sonra içinde embryo veya embryoların bulunduğu çok az miktarda sıvı bir mikro enjektör yardımıyla bu kateterin içinden rahim içi endometrial boşluğa verilir. Bu sıvının rahim içine verilme hızı da gebelik şansı üzerinde önemli rol oynar.

İŞLEM SONRASI SÜREKLİ YATMAK GEREKİR Mİ?

İşlem sonrasında 30-60 dk kadar yatak istirahatiyle dinlenen hasta sonrasında kliniği terk edebilir. Transferden gebelik testi gününe kadar olan süreyi sürekli yatarak geçirmek, hareketleri minimuma indirmek başarı şansınızı ARTIRMAZ. Azalan hareket, kan dolaşımını bozarak gebelik şansınızı AZALTABİLİR.

TRANSFER SONRASI KALAN EMBRİYOLAR NE OLACAK?

Embryo dondurma tüp bebek sürecinin önemli bir parçasıdır. Gebelik potansiyeli taşıyan iyi kalitedeki embryolar sonraki denemelerde kullanılmak üzere dondurulabilir. Bu sayede hasta yeni bir tüp bebek ve yumurta toplama süreci geçirmeden 2. Ve hatta 3. Bir gebelik şansı elde edebilir. Bazı durumlarda çiftlere, tıbbi, kişisel veya mali nedenlerle embryo transferini erteleme şansı sunar. Embryolar, genetik olarak normal olduklarının tespit edilebilmesi amacıyla transfer öncesi test sonuçları beklenirken de dondurulabilir.

TRANSFER SONRASI HORMON DESTEĞİ

NEDEN PROGESTERON?

Doğal yollarla oluşan bir gebelikte, yumurtalıktan atılan yumurtanın kesesindeki (follikül) bazı hücreler PROGESTERONE hormonu salgılar. Progesterone hormonu, oluşan embryonun tutunabilmesi için rahim zarını (endometrium) gebelik için elverişli hale getirir. Gebelik sonrasında ise 10. Haftada plasenta bu görevi devralana dek gebeliğin sağlıklı bir şekilde seyretmesine destek olur. Tüp bebek tedavisinde ise yumurtaların folliküllerden aspire edilmesi sırasında progesterone salgılayan bu hücrelerde kayıplar yaşanır ve bunun dışarıdan progesteron hormonu verilerek yerine konulması gerekir.

PROGESTERON desteği vajinal, oral veya enjeksiyon şeklinde alınabilir. Yumurta toplama işleminin yapıldığı veya sonrasındaki gün başlar ve gebelik durumunda 10-12. Haftalara kadar devam eder.

GEBELİK TESTİ NE ZAMAN YAPILMALIDIR?

Blast, yani 5.gün embryosu transfer edilmişse transferin 10.günü, üçüncü gün embryosu transfer edildiye transferin 12.günü kanda gebelik testi yapılabilir.

TRANSFER SONRASI KANAMAM OLDU, GEBELİK TESTİNE GEREK VAR MI?

Transfer sonrası progesteron desteği alan hasta gebe kalamamış bile olsa bu hormonu kullanmayı bırakmadıkça adet görmez. Yani transfer sonrası olan bu kanamalar adet kanaması değildir ve bu nedenle de kullanılan hormonal destek kesilmemeli, gebelik testi muhakkak zamanında yapılmalıdır. Ayrıca embryonun rahim duvarına tutunma aşamasında da lekelenme veya kanama şeklinde implantasyon yani tutunma kanaması olabilir.

GEBELİK TESTİM POZİTİF NE YAPMALIYIM?

Test sonucunu muhakkak suretle doktorunuz ile paylaşın. İlk sonucun pozitif ama düşük çıkması sizi karamsarlığa itmesin. 20 yılı aşkın bir süredir Tüp Bebek tedavisi uygulayan bir uzman hekim olarak, 20 gibi oldukça düşük pozitif bir ilk gebelik testi (β hCG) değeriyle üçüz gebe kalan hastalara bile şahit olduğumu özellikle belirtmek isterim. β hCG değerindeki artış da gebeliğin seyri açısından önem taşır. Bu nedenle test 2 gün sonra tekrarlanmalı ve artış gözlenmelidir. Sanılanın aksine bu değer her iki günde bir 2 katına çıkmayabilir. %70 üzerindeki artışlar gebeliğin sağlıklı bir şekilde ilerleyebileceğinin bir göstergesi olabilir. Tedavinizi ve takibinizi lütfen doktorunuz yönlendirsin.

GEBELİĞİM ULTRASONOGRAFİDE NE ZAMAN GÖRÜNÜR?

Gebelik testinizin pozitif çıkmasından 7-10 gün sonra gebelik kesesi ultrasonografide gözlenebilecek büyüklüğe ulaşır. Bu süre ilk βhCG değerine göre değişiklik gösterebilir. 1000-1500 arası değerlerde gebelik kesesi vajinal ultrasonografide gözlenebilir. Kalp atışlarının gözlenmesi ise 10-15 günü bulabilir. İlk ultrasonun zamanlaması gebeliğin rahim içinde mi yoksa rahim dışında mı olduğunun tespiti açısından önemlidir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE BAŞARI SADECE GEBELİK ELDE EDİLMESİ DEĞİLDİR. BU GEBELİĞİN HEM ANNE HEM DE BEBEK İÇİN SAĞLIKLI BİR ŞEKİLDE GEÇMESİ; ANNE VE BABANIN EVLERİNE SAĞLIKLI BİR BEBEK GÖTÜREBİLMESİDİR.