Tüp bebek başarısını artırmak ve sağlıklı bir doğumla sonuçlanan gebelikler elde etmek, embriyonun kalitesi kadar rahmin embriyoyu kabul etme kapasitesine de bağlıdır. Tedavi sürecine başlamadan önce yapılan jinekolojik cerrahi değerlendirmeler, embriyonun tutunmasını fiziksel olarak engelleyen polip, miyom, septum (perde) veya hidrosalpinks gibi yapısal sorunların histeroskopi ve laparoskopi yöntemleriyle giderilmesini sağlar. Bu cerrahi müdahaleler, rahim içini embriyo için en elverişli hale getirerek implantasyon oranlarını yükseltir, tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarının önüne geçer ve düşük riskini minimize eder.

Tüp bebek öncesi neden detaylı değerlendirme yapılır?

Standart bir jinekolojik muayene veya basit bir ultrason, her zaman içeride olup biten her şeyi bize göstermeyebilir. Özellikle daha önce başarısız tüp bebek denemesi yaşamış, tekrarlayan düşükleri olan veya açıklanamayan kısırlık tanısı almış hastalarda, sorunun kökenine inmek için daha detaylı bir bakış açısı gerekir. Rahim içindeki milimetrik bir bozukluk veya tüplerdeki sessiz bir sıvı birikimi, tüm tedaviyi başarısızlığa uğratabilir. Bu noktada devreye giren cerrahi değerlendirmeler, sadece bir tanı aracı değil aynı zamanda tedavi edici birer çözümdür.

Bu süreçte kullanılması muhtemel temel yöntemler şunlardır.

  • Laparoskopi
  • Histeroskopi

Laparoskopi, karın içine kamerayla girilerek yapılan ve organların dış yüzeylerinin incelendiği bir işlemdir. Histeroskopi ise vajinal yoldan girilerek doğrudan rahim içinin, yani bebeğin yerleşeceği odanın kamera ile izlenmesidir. Bu yöntemler sayesinde dışarıdan fark edilemeyen sorunlar tespit edilir ve genellikle aynı seansta düzeltilir. Amaç embriyo transferi öncesinde rahmi en ideal, en “misafirperver” haline getirmektir.

Histeroskopi ile rahim içindeki polipler gebeliğe engel mi?

Rahim iç zarında oluşan ve “et parçası” olarak tabir edilen polipler, tüp bebek başarısını en çok tehdit eden unsurların başında gelir. Bu yapılar rahim içinde yer kaplayarak adeta doğal bir spirali taklit ederler. Embriyonun sağlıklı bir şekilde rahim duvarına tutunmasını fiziksel olarak engelleyebilecekleri gibi, salgıladıkları bazı maddelerle rahim içi ortamın kimyasını da bozabilirler.

Bilimsel veriler, özellikle daha önce implantasyon (tutunma) başarısızlığı yaşamış kadınlarda, bu poliplerin temizlenmesinin gebelik oranlarını ciddi şekilde artırdığını göstermektedir. Histeroskopi işlemi sırasında kamera ile rahim içine girilir ve bu polipler kökünden kesilerek dışarı alınır. İşlem oldukça konforludur ve hastaya büyük bir cerrahi yük getirmez.

Poliplerin varlığında görülebilecek olumsuzluklar şunlardır.

  • Düzensiz ara kanamalar
  • Embriyonun tutunmasının engellenmesi
  • Düşük riskinde artış
  • Rahim içi iltihabi reaksiyonlar

Bu riskleri ortadan kaldırmak için, tüp bebek tedavisi veya aşılama öncesinde saptanan poliplerin histeroskopik olarak çıkarılması, başarı şansını maksimize etmek adına atılacak en doğru adımdır.

Rahim perdesi (septum) düzeltilmeli mi?

Doğuştan gelen rahim anomalileri arasında en sık karşılaşılan durum rahim içinde bir perde veya duvar (septum) bulunmasıdır. Normalde tek ve geniş bir boşluk olması gereken rahim içi, bu perde nedeniyle ikiye bölünmüş veya daralmış olabilir. Bu doku, damarlanması zayıf, bağ dokusundan oluşan bir yapıdır. Eğer embriyo gelip bu perdenin üzerine tutunmaya çalışırsa, yeterli kan desteği alamadığı için beslenemez ve bu durum ne yazık ki düşükle sonuçlanır. Ayrıca rahim hacminin daralması, ilerleyen gebelik haftalarında erken doğum riskini de beraberinde getirir.

Histeroskopik yöntemle bu perdenin kesilmesi işlemine “septum rezeksiyonu” adı verilir. Bu işlem rahmin iç hacmini normal boyutlarına getirir ve bütünlüğünü sağlar. Yapılan araştırmalar, rahim perdesi düzeltilen kadınların canlı doğum oranlarının, hiç sorunu olmayan kadınlarla neredeyse aynı seviyeye geldiğini kanıtlamaktadır. Dolayısıyla tüp bebek öncesi belirgin bir septum saptandığında, bunu “görmezden gelmek” büyük bir risk almak demektir. Basit bir müdahale ile bu anatomik engel ortadan kaldırılarak sağlıklı bir gebeliğin önü açılır.

Miyomlar her zaman ameliyat gerektirir mi?

Miyomlar, üreme çağındaki kadınlarda çok sık rastlanan iyi huylu tümörlerdir. Ancak her miyom kısırlığa neden olmaz ve her miyomun ameliyat edilmesi gerekmez. Burada belirleyici olan en önemli faktör, miyomun “nerede” olduğudur. Miyomun konumu, embriyo üzerindeki etkisini doğrudan değiştirir.

Miyomların yerleşim yerleri şunlardır.

  • Submukozal (rahim içine büyüyenler)
  • Intramural (rahim duvarı içine gömülü olanlar)
  • Subserozal (rahim dışına büyüyenler)

Rahim iç boşluğuna doğru büyüyen ve boşluğun şeklini bozan submukozal miyomlar, boyutları ne olursa olsun mutlaka alınmalıdır. Çünkü bunlar doğrudan bebeğin yatağını işgal ederler. Öte yandan rahmin dış yüzeyinde olan subserozal miyomlar genellikle gebeliği etkilemez ve çok büyük boyutlara ulaşıp yumurta toplamayı engellemediği sürece dokunulmazlar.

En çok tartışılan grup ise rahim duvarının içinde olan intramural miyomlardır. Eğer bu miyomlar rahim zarına baskı yapmıyorsa ve boyutları çok büyük değilse (genellikle 4-5 cm altı), ameliyat edilmeden takip edilebilirler. Ancak hasta defalarca başarısız deneme yaşamışsa veya miyom çok büyümüşse, kar-zarar hesabı yapılarak cerrahi planlanabilir. Gereksiz cerrahiden kaçınmak önemlidir, çünkü rahmin iyileşmesi zaman alır.

Tüplerdeki sıvı birikmesi (hidrosalpinks) tehlikeli midir?

Tüplerin tıkalı olması, doğal yolla gebeliği engeller ancak bu, tüp bebekte bypass edilebilir bir durumdur. Fakat tüplerin stıkalı olmasının yanında içlerinin sıvı ile de dolu olması (hidrosalpinks) bambaşka bir sorundur. Bu durum tüp bebek başarısının önündeki en sinsi engellerden biridir.

Tüplerin içinde biriken bu sıvı, ne yazık ki masum bir su değildir. İçeriği toksiktir, embriyo için zehirli maddeler barındırır. Tüpler rahimle bağlantılı olduğu için, bu sıvı geriye doğru akarak rahim içine dökülür. Bu akıntı hem embriyonun kendisine zarar verir hem de rahim iç zarının tutunma özelliğini bozar. Hatta mekanik olarak embriyoyu rahimden dışarı “yıkayıp atma” riski bile vardır:

Hidrosalpinks varlığında yapılması gerekenler şunlardır.

  • Tüpün laparoskopik olarak alınması
  • Tüpün rahimle bağlantısının kesilmesi

Bu işlem yapıldığında, zehirli sıvının rahimle teması kesilmiş olur ve gebelik oranları belirgin şekilde artar. Bu cerrahi sırasında cerrahın deneyimi çok kritiktir; çünkü tüpleri alırken yumurtalıkların kanlanmasını bozmamak, yumurtalık rezervini korumak hayati önem taşır.

Çikolata kisti ameliyatı yumurtalık rezervini etkiler mi?

Endometriozis ve buna bağlı oluşan çikolata kistleri (endometrioma), yönetimi en zor olan konulardan biridir. Eskiden kist görüldüğünde hemen ameliyat yapılırdı, ancak günümüzde yaklaşım çok daha koruyucudur. Bunun temel sebebi, yumurtalık üzerinde yapılan her türlü cerrahi müdahalenin, ne kadar hassas yapılırsa yapılsın, sağlam yumurta dokusuna da zarar verme ihtimalidir.

Kist ameliyatı sonrası görülebilecek durumlar şunlardır.

  • AMH değerinde düşüş
  • Yumurta sayısında azalma
  • Erken menopoz riski (nadir durumlarda)

Bu nedenle eğer kadının yumurtalık rezervi zaten sınırda ise veya her iki yumurtalıkta da kist varsa, ameliyat yerine doğrudan tüp bebeğe yönelmek daha akılcıdır. Öncelik, var olan yumurtaları toplayıp embriyo elde etmek, yani “embryo oluşumunu garantiye almak’’

 olmalıdır. Cerrahi, ancak hastanın dayanılmaz ağrıları varsa veya kistler yumurta toplamaya engel olacak kadar devasa boyutlara ulaşmışsa düşünülmelidir. Bu strateji, hastanın anne olma şansını korumak için en güvenli yoldur.

Ameliyat sonrası ne zaman tedaviye başlanır?

Cerrahi müdahale yapıldıktan sonra herkesin aklındaki soru “Ne zaman başlayabiliriz?” olur. Bu süre, yapılan işlemin türüne ve cerrahi işlemin yerine göre değişir.

Histeroskopik işlemler (polip veya perde ameliyatları) genellikle rahim kasına zarar vermediği için iyileşme çok hızlıdır. Genellikle işlemden sonraki ilk adetin ardından tedaviye başlanabilir. Bu da yaklaşık 1 aylık bir süreye tekabül eder.

Ancak miyom ameliyatları gibi rahim duvarının kesilip dikildiği durumlarda süreç farklıdır. Rahmin iyileşmesi ve sağlamlaşması için 3 ila 6 ay beklemek zorunludur. Eğer bu süre beklenmeden gebelik oluşursa, rahmin gebelikte veya doğum sırasında yırtılma riski ortaya çıkar ki bu çok tehlikeli bir durumdur.

Zamanla yarışan, yaşı ileri veya rezervi düşük hastalarda bu 6 aylık bekleme süresi endişe yaratabilir. Bu durumda “dondurma” stratejisi uygulanır. Önce yumurtalar toplanır, embriyolar oluşturulur ve dondurulur. Böylece hastanın biyolojik saati durdurulmuş olur. Ardından hasta ameliyatını olur, iyileşme sürecini stressiz bir şekilde tamamlar ve rahim hazır olduğunda dondurulmuş embriyolar transfer edilir. Bu yöntem hem zamanı yönetmek hem de başarıyı artırmak için mükemmel bir stratejidir.